Мониторинг уровня такролимуса у реципиентов почечного трансплантата в аспекте значимости индексированных показателей и интраиндивидуальной вариабельности: обзор литературы

ВВЕДЕНИЕ

Спрос на трансплантацию солидных органов прогрессивно увеличивается. В 2022 г. каждый час в мире проводилось около 18 трансплантаций, а ежегодный прирост проведенных операций достиг 9% [1][2]. Потенциальная потребность в пересадке почки из расчета 75 на 1 млн населения составляет 1152–2468 операций в год¹. Начиная с 2018 г. в Республике Узбекистан отмечен значительный прогресс в развитии и реализации программы трансплантации. Число родственной трансплантации почки (ТП) возросло с 123 в 2018 г. до 409 операций в 2023 г., что составляет 12,2 на 1 млн населения [3][4]. Увеличение количества реципиентов почки в Республике Узбекистан, которые пожизненно получают иммуносупрессивную терапию, диктует необходимость совершенствования подходов к ее мониторингу [5].

Адекватная иммуносупрессивная терапия является залогом жизнеспособности трансплантата [6][7]. Такролимус (ТАС) в комбинации с микофенолатом мофетилом и глюкокортикоидами составляет основу иммуносупрессивной терапии после трансплантации почки [8]. Персонификация подходов при титровании дозы ТАС является приоритетом при трансплантации солидных органов ввиду множества влияющих факторов, ассоциированных с фармакокинетикой препарата и индивидуальными особенностями организма реципиента.

Высокая интраиндивидуальная вариация (IPV) концентрации ТАС в крови отражает нестабильность иммуносупрессии, что напрямую связано с риском острого и хронического отторжения [9][10]. Многочисленные исследования показали, что высокая IPV ассоциирована с неблагоприятными долгосрочными исходами, такими как потеря трансплантата и снижение функции, а низкая IPV — с большей стабильностью функции трансплантата и меньшей частотой отторжений [11].

Цель работы — оценка методов определения уровня такролимуса в крови у реципиентов почечного трансплантата и сравнение различных подходов к мониторингу его концентрации.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Методические подходы к определению такролимуса у пациентов с трансплантатом почки

Залогом оптимальной иммуносупрессии является постоянный мониторинг концентрации ТАС [12]. Огромное значение при этом имеет точность определения его концентрации в лаборатории. В соответствии с европейским консенсусом предел количественного определения ТАС не должен превышать 1 нг/мл [13]. Жидкостная хроматография с тандемной масс-спектрометрией (ЖХ-МС/МС) — самый аналитически точный метод определения ТАС; «в исследовании, проведенном Международной ассоциацией по контролю за терапевтическими лекарственными средствами и клинической токсикологией (IATDMCT), ЖХ-МС/МС был определен как «золотой стандарт» мониторинга ТАС из-за его высокой специфичности в 53% обследованных лабораторий — 76 лабораторий в 14 разных странах» [14][15].

Метод позволяет измерить только активную форму ТАС, без его неактивных метаболитов, а различные метаболиты такролимуса, включая M-I (13-O-demethyl), M-II (31-O-demethyl), M-III (15-O-demethyl), M-V (15,31-di-O-demethyl), дают перекрестную реакцию в иммунохимических тестах определения ТАС, с чем связано завышение показателя концентрации такролимуса в крови [13][16]. Метод ЖХ-МС/МС характеризуется точностью при низких концентрациях ТАС (3–5 нг/мл), что особенно важно при снижении дозы препарата, имеет минимум ложноположительных результатов, высокую воспроизводимость и стабильность.

Точность метода очень высока, что следует из значений коэффициента вариации (CV%) от 3 до 5%; систематическая ошибка (intercept) минимальна; систематическое завышение (bias) ≤5%; линейность — в диапазоне от 0,1 до 20 пг/мл [17]. Поэтому ЖХ-МС/МС рассматривается как референсный метод и наилучшее решение для трансплантологических центров, где есть материальная база для установки и обслуживания такого типа приборов, которые производят, например, Sciex, Waters, Thermo Fisher. Однако, как известно, постановка метода ЖХ-МС/МС сопряжена со значительными финансовыми вложениями, требует наличия высококвалифицированного персонала, а анализ занимает достаточно много времени.

Метод ультра-высокоэффективной/высокоэффективной жидкостной хроматографии с УФ или флуоресцентным детектором (UPLC-UV и HPLC-FLD соответственно) считается менее специфичным; возможно наложение хроматографических пиков, что мешает четкому разделению компонентов; CV% составляет от 6 до 10%, значение показателя «bias» ±10% относительно ЖХ-МС/МС. Метод также дорогостоящий и мало подходит для клинических целей [18].

Альтернативой хроматографическим являются иммунохимические методы, которые хоть и менее точны и селективны, чем ЖХ-МС/МС, но удовлетворяют решению клинических задач рутинного определения ТАС. На заре развития трансплантологии применялся метод иммуноферментного анализа (ИФА), затем микроиммуноферментный анализ (МИФА), на смену которым пришли более точные иммунохимические методы: иммунохемилюминесцентный метод (ИХЛА), метод хемилюминесцентного иммуноанализа на парамагнитных микрочастицах (ИХЛАМЧ) и электрохемилюминесцентный иммуноанализ (ЭИХЛА) [19]. Метод ИХЛА используется, например, в анализаторах Maglumi (Snibe, China), а метод ИХЛАМЧ — в анализаторах Abbott Architect (США). Принципиальное различие между этими методами заключается в типах носителя и механизмах захвата антигена (табл. 1).

Электрохемилюминесцентный иммуноанализ сочетает в себе преимущества электрохимических методов и ИХЛА. В основе ЭИХЛА лежит принцип электрохемилюминесценции — излучения света в видимом диапазоне в результате электрохимических реакций. Комбинация метода электрохемилюминесценции с тем или иным форматом иммуноанализа позволяет повысить чувствительность и регистрировать как макромолекулы, так и низкомолекулярные соединения. Сравнительная характеристика методов определения ТАС представлена по показателям предела обнаружения (минимальное определяемое значение, LOD), которое не должно превышать 1 нг/мл, а также точности (CV%), уровня систематического завышения значений (bias) и линейности² [20–22] (табл. 2).

Как видно, методы ИХЛА, ЭИХЛА и ИХЛАМЧ могут быть использованы в клинической практике и сравнимы между собой по рассматриваемым параметрам [23].

Говоря о преимуществах и недостатках иммунохимических методов, следует отметить, что вероятность перекрестной реактивности антител к ТАС и его метаболитам — метильным производным — обусловливает завышение значений концентрации ТАС. Повышение чувствительности метода возможно через автоматизацию предварительной обработки образца, увеличение стабильности реагентов для снижения возможного матричного эффекта и разработку новых реагентов на основе анти-ТАС антител [15].

Знание чувствительности и специфичности различных методов при определении TAC важно для принятия клинических решений, при этом рекомендуется определять ТАС у пациента одним и тем же методом во избежание межлабораторных различий, которые могут привести к неверному выбору дозы препарата. Вышесказанное обусловливает необходимость разработки коэффициентов пересчета получаемых значений ТАС (нормализованных значений) при переходе на другой метод анализа.

Обсуждая вид биоматериала для определения ТАС, следует отметить преимущества плазмы крови, содержащей активную фракцию ТАС, однако в рутинной клинической практике ТАС определяют в цельной крови, подвергнутой предварительной пробоподготовке таким образом, чтобы получить ТАС из разрушенных клеток крови и плазмы. Относительно использования плазмы, форменных элементов периферической крови, высушенной крови мнения исследователей разноречивы.

T.R. Zijp с соавт., принимая во внимание тот факт, что в эритроцитах фракция TAC не активная, указывают на предпочтительное определение ТАС в плазме методом ЖХ-МС/МС. На основе анализа 2333 образцов крови от 1325 реципиентов, в том числе 1714 образцов от реципиентов почки, установили медианное значение концентрации ТАС в плазме, которое составило 0,15 мкг/л для реципиентов почки [24]. На содержание ТАС в цельной крови сильно влияет гематокрит, а побочные эффекты ТАС ассоциированы с его несвязанной фракцией в плазме крови, поэтому представляет интерес то, как соотносятся между собой концентрации ТАС в крови и плазме.

J.V. Koomen с соавт., изучив 1973 образца плазмы и 1961 образец цельной крови, установили, что содержание ТАС в цельной крови на уровне 31,0–40,4 нг/мл соответствует содержанию ТАС в плазме на уровне 0,19–0,29 нг/мл, а оптимальным уровнем ТАС в плазме для реципиентов почки является 0,06–0,26 нг/мл по результатам ЖХ-МС/МС [25].

Предсказательная ценность определения ТАС в крови для дисфункции и отторжения трансплантата почки значительно ниже, чем таковая в лимфоцитах; альтернативой является определение концентрации ТАС в мононуклеарах периферической крови, что изучено в эксперименте с помощью метода UPLC MC/MC, но клиническая ценность данного подхода до конца не изучена [26]. Выявлено, что уровень ТАС в мононуклеарах составляет 3,6% от уровня в цельной крови; концентрации ТАС в цельной крови и мононуклеарах положительно коррелируют между собой на 7 и 14 сут после трансплантации почки, а также через 3 и 6 мес.; содержание ТАС в мононуклеарах коррелирует с уровнем креатинина и скоростью клубочковой фильтрации на всех сроках наблюдения. У больных с наличием донор-специфических антител (DSA) IPV концентрации ТАС в мононуклеарах крови была статистически значимо выше, чем у пациентов без DSA, а при определении ТАС в цельной крови таких особенностей не было выявлено, что указывает на преимущества определения ТАС в мононуклеарах относительно определения его в цельной крови [27].

Таким образом, в настоящее время метод ЖХ-МС/МС является «золотым стандартом» оценки ТАС как в цельной крови, так и в плазме крови, а для широкой клинической практики внедрены иммунохимические методы определения ТАС в цельной крови, подвергнутой пробоподготовке. Важными преимуществами иммунохимических методов являются следующие: высокая скорость проведения теста и легкость в исполнении, что не требует особых навыков от персонала, тогда как метод ЖХ-МС/МС требует специальной квалификации и дорогостоящих расходных материалов. Метод иммунохемилюминесценции на магнитных частицах является приемлемым для клинической практики, так как обеспечивает надежность результата и способен определять ТАС в низких концентрациях (до 0,5 нг/мл), при этом в сравнении с референс-методом ЖК-МС/МС значение CV% результата не превышает 15%. Имея оптимальное соотношение цена/качество, метод ИХЛА широко используется в лабораторной практике для определения концентрации ТАС.

Тем не менее имеется проблема межлабораторных различий при определении ТАС, связанная с использованием для анализа как различного биоматериала (цельная кровь, плазма, сыворотка, мононуклеары), так и разных методов (ИФА, ИХЛА, ИХЛАМЧ), что затрудняет подбор дозы препарата у реципиента и поддержание иммуносупрессии на должном уровне [21][22]. Содержание ТАС в биоматериале отличается высокой IPV у реципиентов почки с наличием антидонорских антител и риском отторжения трансплантата. Уровень ТАС в плазме крови отражает его несвязанную фракцию, с увеличением которой ассоциированы побочные эффекты ТАС, что обусловливает выбор биоматериала и метода определения ТАС у пациентов группы риска для прогноза дисфункции почечного трансплантата [24].

Клиническое значение показателей эффективности иммуносупрессии

Регулярный лекарственный мониторинг является обязательным условием при назначении TAC, так как препарат имеет узкое терапевтическое окно — 5–15 нг/мл в цельной крови. При выходе за эти пределы наблюдается либо недостаточная иммуносупрессия и отторжение/дисфункция трансплантата, либо токсичность ТАС. Как отмечает Ф. Клим, в большинстве случаев для успешной иммуносупрессии при трансплантации почки концентрация ТАС в крови не должна превышать 20 нг/мл, однако целевые уровни ТАС зависят от срока, прошедшего после трансплантации почки (10–20 нг/мл — в ранний послеоперационный период, 8–10 нг/мл — в более поздние сроки, что зависит от клинических условий и режима иммуносупрессии), от возраста пациента и других факторов [28][29]. По мнению А.А. Кудри, «даже небольшие изменения в режиме дозирования и/или концентрации в крови могут приводить к существенному снижению терапевтического эффекта (при уменьшении дозировки и/или концентрации) или развитию токсичности (при увеличении дозировки и/или концентрации)» [30]. Тщательный подбор дозы ТАС, как правило, проводится в стационаре в течение периода госпитализации реципиента почки, который в среднем длится от 25 до 45 сут. Эти сроки широко варьируют в зависимости от тяжести состояния пациентов, при этом используется метод, налаженный для определения ТАС в данном лечебном учреждении, равно как и идентичный биоматериал при определении ТАС в динамике.

При подборе дозы TAC в составе иммуносупрессивной терапии важно использовать рекомендации KDIGO³, а также разрабатывать локальные клинические протоколы с учетом собственного опыта. В локальных протоколах ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии им. академика В. Вахидова» (ГУ «РСНПМЦХ им. ак. В. Вахидова», Ташкент, Республика Узбекистан) прописано несколько схем ведения реципиентов и несколько режимов иммуносупрессивной терапии. Наиболее часто у реципиентов почки проводится трехкомпонентная иммуносупрессия с назначением метилпреднизолона, микофенолата мофетила и такролимуса. Первую дозу TAC реципиенты почки получают за 2 сут до трансплантации в дозе 0,1 мг/кг/сут, далее доза поддерживается для достижения целевой концентрации на уровне 8–10 нг/мл ТАС в первые 90 сут, затем доза снижается индивидуально.

А.В. Шабунин и соавт. считают, что целевая концентрация ТАС в раннем послеоперационном периоде должна составлять 10–12 нг/мл [31]. Ранний послеоперационный период является критическим для реципиентов почки из-за высокого риска острой нефротоксичности ТАС, поскольку рекомендуемые дозы и концентрации препарата наиболее высокие. В основе острой нефротоксичности лежит изменение гемодинамики на микроциркуляторном уровне и дисфункция эндотелиальных клеток, поскольку ингибиторы кальциневрина снижают продукцию оксида азота на фоне гиперпродукции активных форм кислорода и азота [31]. Итогом являются вазоконстрикция приносящей артериолы нефрона, гипоксия и повреждение канальцев, развитие тромботической микроангиопатии и нарушение ионного обмена, приводящие к снижению скорости клубочковой фильтрации, увеличению креатинина в плазме [32]. Исследователи едины во мнении, что в отдаленном периоде доза ТАС и его целевая концентрация могут быть снижены, так как к 12 мес. после трансплантации снижается скорость клиренса ТАС. В связи с этим Е.В. Парабина и соавт. рекомендуют снижать дозу до достижения целевого уровня 3 нг/мл ТАС в крови для минимизации нефротоксичности в отдаленные сроки после трансплантации [33].

В то же время мнения исследователей расходятся относительно того, на какой показатель лучше ориентироваться при определении достаточности иммуносупрессии, прогнозировании выживаемости трансплантата [34][35]. В настоящее время нет единого мнения об информативности таких показателей, как концентрация после последнего приема препарата при стабильной дозе (С₀) — равновесная концентрация; соотношение равновесной концентрации после последнего приема к дозе (С/D); площадь под фармакокинетической кривой (AUC) для серии почасовых измерений ТАС; определение концентрации ТАС в лимфоцитах [36–38].

Соотношение C/D такролимуса — это не просто фармакокинетический параметр, а прямой суррогатный маркер скорости метаболизма препарата, который имеет клиническую прогностическую ценность для исходов трансплантации [39]. Низкое C/D указывает на то, что пациенту нужна более высокая доза для поддержания терапевтического уровня, так как он является быстрым метаболизатором лекарства (часто носитель экспрессора CYP3A5). Высокое C/D свидетельствует о том, что такому пациенту достаточно малой дозы для достижения целевого стабильного уровня — равновесной концентрации C₀ и этот пациент является медленным метаболизатором ТАС.

Поскольку C/D отражает скорость метаболизма препарата, то оно может использоваться как простой и надежный маркер для прогнозирования долгосрочной функции почечного трансплантата [40]. В исследовании E. Kwiatkowska с соавт. было показано, что значение C/D в среднем составило 1,63 при наблюдении 170 пациентов в течение 10 лет и достоверно увеличивалось в динамике (12–120 мес.). Авторы обнаружили отрицательную корреляцию между C/D и уровнем креатинина к концу периода наблюдения, на основании чего сделан вывод о том, что более низкое значение C/D связано с худшими показателями креатинина и риском снижения функции почки [39].

Возможно, низкое значение показателя С/D, который указывает на то, что пациент принимает достаточно высокую дозу препарата для достижения целевой концентрации ТАС в крови, обусловливает нефротоксичность ТАС, что вызывает снижение скорости клубочковой фильтрации и повышение креатинина. В то же время E.С. Hryniewiecka с соавт. на опыте изучения 506 реципиентов почки и печени выявили, что доступный и простой в применении в клинической практике показатель C/D не может рассматриваться как параметр, напрямую отражающий скорость образования основных метаболитов ТАС как у реципиентов печени, так и у реципиентов почки [41].

J.B. Woillard с соавт. изучили 1325 пациентов, получавших такролимус (3827 измерений C₀ и расчетов AUC серии почасовых измерений ТАС), и выявили, что наименьшая относительная вариабельность между двумя последовательными визитами наблюдалась для соотношения AUC/C₀ (95% доверительный интервал (ДИ)): от минус 43% до +44%, в то время как для AUC она составляла от минус 77% до +72%, для AUC/D — от минус 82% до +98%, для C₀ — от минус 81% до +80%, а для C₀/D — от минус 94% до +117%. Корреляция между последовательными измерениями также была наилучшей для AUC/C₀ (r=0,33 и r=0,34 при разных интервалах между визитами) по сравнению с C₀ (r=0,21 и r=0,22) и AUC (r=0,19 и r=0,28) [42]. Регрессионный анализ AUC_0–24 и C₀ показал, что у части пациентов стандартные целевые значения C₀ соответствовали нетипичным значениям AUC.

Так как AUC/C₀ остается стабильным в течение длительного периода, предложен алгоритм расчета индивидуализированных целевых значений C₀ на основании AUC — как при наличии предшествующих данных AUC, так и при их отсутствии. X.H. Wang с соавт. считают оптимальной схемой проведения мониторинга определение концентрации ТАС через 2, 4, 6, 10 ч после введения TAC (AUC_0-12h: C₂–C₄–C₆–C₁₀ (r²=0,989)), для амбулаторных больных может быть использована модель C_0.5–C₆ (r²=0,849) [43]. Однако до настоящего времени не определены целевые показатели экспозиции C₀ против AUC; не уточнено, насколько стабилен и полезен показатель AUC/C₀ как индивидуальный «паспорт» и можно ли по нему динамически пересчитывать персональные C₀-цели.

S. Udomkarnjananun с соавт. измерили концентрации ТАС в цельной крови и внутри клеток на 6±1 сут (до приема, через 4 и 8 ч после дозы) и на 14±3 сут (до приема) после трансплантации, а также провели фармакокинетический анализ с использованием программного обеспечения для нелинейного моделирования смешанных эффектов (NONMEM). В работе установлено, что доза преднизолона влияла на скорость абсорбции ТАС, в то время как уровень гемоглобина, носительство аллеля CYP3A4*22 и статус экспрессии гена CYP3A5 были ассоциированы с пероральным клиренсом ТАС (p<0,001) [44]. Полиморфизм CYP3A5*3 существенно влияет на фармакокинетику и концентрацию ТАС в крови. У пациентов без экспрессии CYP3A5 наличие аллеля CYP3A4*22 оказывало значимое влияние на показатель соотношения равновесной концентрации к дозе (C₀/D) и дозу, необходимую для достижения терапевтического уровня, даже после внесения поправки на эффект CYP3A5*3. У пациентов, несущих аллель CYP3A4*22, наблюдалось достоверное повышение плазменного соотношения C₀/D ТАС и снижение потребности в суточной дозе препарата для достижения целевого минимального уровня после трансплантации почки.

Внутриклеточные концентрации ТАС коррелировали с внутриклеточной продукцией интерлейкина-2, а расчет показателя C/D на 3-м и 6-м мес. после трансплантации может способствовать выявлению пациентов с повышенным риском развития острого отторжения и последующего ухудшения функции трансплантата [34]. Метаанализ, включающий 8 исследований (n=2683) с участием 2683 реципиентов почки, показал, что носительство аллеля CYP3A4*22 было достоверно связано с более высоким соотношением C₀/D (средняя разница MD составила 0,57 нг/мл/мг, 95% ДИ: от 0,28 до 0,86, p=0,0001) и с меньшей средней суточной дозой ТАС (MD составила минус 2,02 мг/сут, 95% ДИ: от минус 2,55 до минус 1,50, p<0,00001) [45][46].

Таким образом, ТАС характеризуется узким терапевтическим окном, а целевая концентрация определяется временем, прошедшим после трансплантации, и клиническими особенностями реципиентов. Уровень ТАС в крови необходимо тщательно контролировать для достижения баланса между эффективностью и дозозависимой токсичностью. Большинство трансплантологов ориентируются на равновесную концентрацию ТАС в крови, а соотношение С/D предлагают использовать для прогноза токсичности ТАС, так как уменьшение этого соотношения может быть предиктором неблагоприятного прогноза ввиду токсичности ТАС у реципиентов почки.

Фармакокинетика и лекарственные взаимодействия при иммуносупрессии такролимусом

При пероральном приеме ТАС всасывается на протяжении всего желудочно-кишечного тракта, а достижение пиковой концентрации происходит через 1–3 ч, причем она выше у детей, чем у взрослых (30 и 25 нг/мл соответственно); биодоступность ТАС составляет 19–20% после пересадки почки [26][47]. Жирная пища увеличивает время достижения пиковой концентрации в крови в 3–5 раз — с 1,4±0,6 до 6,5±3,0 ч [48].

Наличие сопутствующих заболеваний у реципиента, таких как артериальная гипертония, инфекционные осложнения, диарея, почечная недостаточность и другие, сопровождается назначением дополнительных лекарственных препаратов, что повышает риск развития нежелательных лекарственных взаимодействий. Дополнительное назначение лекарственных препаратов должно проводиться с учетом их потенциального влияния на концентрацию ТАС. Такролимус метаболизируется цитохромом Р450 3А4 (CYP3A4) в печени. Уровень ТАС резко повышается при приеме ингибиторов CYP3A4. Увеличение ТАС в крови происходит при приеме макролидов (кларитромицин, эритромицин), азолов (флуконазол, кетоконазол, итраконазол), блокаторов кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), антиретровирусных препаратов (ритонавир, индинавир). К ингибиторам CYP3A4 также относятся хлорамфеникол, циклоспорин, амфотерицин В [47]. К индукторам CYP3A4 относятся кортикостероиды, фенитоин, рифампицин, сиролимус, омепразол, а также барбитураты [49][50]. При приеме индукторов CYP3A4 метаболизм ТАС ускоряется, что требует корректировки дозы. Известно о 731 препарате, взаимодействующем с такролимусом⁴, из них 231 взаимодействует существенно. Установлено, что полиморфизм гена CYP3A5 также влияет на скорость метаболизма ТАС. В частности, носители аллеля CYP3A5 6986GG имели более высокие показатели AUC_0-12h в мононуклеарах периферической крови по сравнению с носителями 6986AA или GA генотипа (p=0,026); носители ABCB1 3435TT генотипа имели более высокий показатель AUC_0-12h относительно носителей ABCB1 3435CC и CT генотипа (p=0,046) [43].

Таким образом, выявление полиморфизма метаболизирующих ТАС цитохромов Р450 (CYP3A5 и CYP3A4), сопутствующих заболеваний, состава микробиоты кишечника, уровня эндотоксемии, лекарственных взаимодействий у каждого реципиента, а также его приверженность к лечению имеют важное значение для выбора дозы и минимизации колебаний концентрации TAC в крови.

Интраиндивидуальная вариабельность концентрации такролимуса

Важным параметром оценки адекватности иммуносупрессии ТАС является интраиндивидуальная вариабельность (IPV) его концентрации. Этот показатель является интегральным и отражает влияние внешних и внутренних факторов на уровень такролимуса в крови [51]. Именно показатель IPV напрямую отражает стабильность экспозиции препарата у конкретного пациента и позволяет оценить риск отторжения и токсичности. IPV измеряется на основании 4–5 последовательных определений концентрации такролимуса в крови пациента при приеме неизменной дозы (в течение 2 нед. — 1 мес.) с расчетом коэффициента вариации (CV%). Если CV%≤15%, то вариабельность низкая (приемлемая), если ≥20%, то вариабельность высокая. Точных данных относительно пороговых значений IPV для предсказания неблагоприятных исходов нет. Большинство авторов считают, что высокая IPV является независимым предиктором неблагоприятных исходов, а регулярный контроль IPV и устранение влияющих факторов позволяют обеспечить хороший как непосредственный, так и отдаленный результат выживаемости трансплантата [52]. Однако необходимо отметить, что вопрос частоты и синхронизации отбора проб на ТАС до конца не решен: неизвестно, какой интервал между заборами проб и какое количество проб необходимы, чтобы оценка IPV была надежной, так как эти данные варьируют в количестве от 3 до 8 определений (в среднем 4–5).

Нестабильность концентрации ТАС, то есть широкий диапазон результатов ее измерения в крови при неизменной дозе препарата, является настораживающей ситуацией и может приводить к ухудшению результатов трансплантации почки [53]. Было установлено, что вероятность потери трансплантата у реципиентов с коэффициентом вариабельности концентрации ТАС≥30%, а именно с IPV от 30 до 44% и ≥45%, составляет 32 и 66% соответственно [57].

Многочисленные исследования показали, что высокая IPV ассоциирована с худшими долгосрочными исходами (потеря трансплантата, снижение функции); низкая IPV — с большей стабильностью функции трансплантата и меньшей частотой отторжений. В ходе исследований с участием 174 пациентов было выявлено, что ускоренный метаболизм ТАС через 6 мес. после трансплантации (n=174) был ассоциирован со снижением функции почечного трансплантата в отдаленном периоде: через 1 год (OR=2,141, 95% ДИ: 1,044–4,389, p=0,038); через 2 года после операции (OR=4,654, 95% ДИ: 1,197–18,097, p=0,026); коэффициент вариабельности концентраций ТАС (IPV, выраженная через значение CV%) был связан со снижением скорости клубочковой фильтрации через 3 года после трансплантации. Уровень липокалина (NGAL) — молекулы-биомаркера повреждения почек, который быстро высвобождается из клеток тубулярного эпителия и нейтрофилами в ответ на острое повреждение почек (гипоксия, ишемия, токсины), — коррелировал с индексами интерстициального фиброза / тубулярной атрофии (IF/TA) и хроническими повреждениями через 3 мес., а также отрицательно коррелировал с минимальной концентрацией ТАС (C₀) и показателем C/D через 3 мес. и 1 год [7].

Также важно учитывать индивидуальные факторы риска высокой IPV: приверженность к терапии (пропуск доз, нерегулярный прием) [46][51]; фармакогенетические особенности (полиморфные варианты генов CYP3A5 и ABCB1); взаимодействие с другими лекарствами (ингибиторы/индукторы CYP3A) [50]; клинические состояния (инфекции, диарея, изменения функции печени) [52].

Значимыми факторами, влияющими на концентрацию ТАС в крови, являются следующие: специфика фармакокинетики (интенсивность метаболизма ТАС посредством CYP3A4 и CYP3A5 и роль генетического полиморфизма данных изоферментов); участие P-гликопротеина (MDR1/ABCB1) в транспорте ТАС через клеточные мембраны [53] и активность сигнальных путей с вовлечением кальциневрина (Ca²⁺/кальмодулин/кальциневрин/NFAT). Концентрация ТАС зависит от связывания с белком FKBP12. Токсичность ТАС зависит от влияния на биохимические каскады апоптоза, баланса глутатиона (GSH/GSSG), активности супероксиддисмутазы и каталазы, а также от состояния печени, почек, абсорбтивной функции желудочно-кишечного тракта, сопутствующих заболеваний, фармакотерапии и приверженности к лечению.

Факторы, влияющие на увеличение IPV, указаны на рисунке 1.

Помимо генетических факторов, количество эритроцитов и уровень альбумина являются независимыми факторами, ассоциированными с концентрацией препарата в крови и с соотношением С/D. При анемии и гипоальбуминемии концентрация ТАС в цельной крови снижается, поскольку уменьшается количество белков, с которыми он связывается, и выведение происходит быстрее. Это также объясняет феномен снижения дозы с увеличением срока после операции, поскольку у большинства реципиентов сниженные в раннем периоде уровни гематокрита и альбумина восстанавливаются до нормы с течением времени. При печеночно-клеточной недостаточности наблюдается снижение активности системы цитохромов P450, что увеличивает время полувыведения препарата, поэтому его концентрация повышается; при механической желтухе концентрация также повышается из-за нарушения выведения желчи.

Нерешенные вопросы по IPV такролимуса заключаются в том, как правильно измерять и выражать IPV. К сожалению, ни один из показателей (CV% по C₀, вариабельность C/D, вариабельность AUC) не стал «золотым стандартом». Отсутствует точный порог клинической значимости, то есть значения универсального порога отсечения (cut-off) для разных периодов после трансплантации и разных групп риска вследствие варьирования данных от 15 до 30%. Не определены фармакодинамические маркеры (антидонорские антитела, цитокины, клеточная активация), которые лучше всего коррелируют с IPV. Нуждаются в детализации механизмы развития высокой IPV — в частности, механизм дифференциации низкой приверженности и истинной высокой IPV, вклад кишечных факторов (диарея, энтерит, микробиота, Р-гликопротеин) и редких вариантов полиморфизма цитохромов Р450 системы микросомального окисления (МОС) кишечника и печени (CYP3A5/CYP3A4/ABCB1/NR1I2 и редких вариантов), вклад различий фармакокинетики при приеме оригинального препарата и его аналогов, а также лекарственные взаимодействия (индукторы и ингибиторы ферментов МОС) [50][54].

Отдельного внимания заслуживает связь IPV с клиническими исходами. Например, высокая IPV — это маркер отторжения или маркер нестабильности иммуносупрессии. Учитывая генетические и клинические аспекты IPV, M. Yu с соавт. предложили комбинированную фармакогенетическую и клиническую оценку для титрования дозы ТАС. Модель позволяет прогнозировать непредсказуемую фармакодинамику и высокую интраиндивидуальную вариабельность ТАС в раннем периоде после операции в 46% случаев, тогда как на основании оценки полиморфизма цитохромов Р450 — лишь в 16% случаев. В работе показано, что высокая концентрация ТАС в раннем послеоперационном периоде после трансплантации почки связана с острым отторжением, но не связана с отсроченной функцией трансплантата почки [55].

До настоящего времени до конца не ясно, насколько различается порог «опасной» IPV для почки в разные периоды после вмешательства, как именно IPV связана с появлением вновь образованных донор-специфических антител. Важнейшая задача при этом — разработка стратегии снижения IPV. Компонентами этой стратегии могут быть пролонгированные формы ТАС, терапевтические напоминания или датчики приема, телемониторинг, фармакогенетически ориентированная доза, нутритивные протоколы, а также протоколы мониторинга. При этом важно знать, окупается ли частый мониторинг по фармакокинетическим кривым (AUC-guided TDM) и цифровой контроль приема. Важно дифференцировать категории пациентов, в отношении которых требуется усилить наблюдение и осуществлять более частый мониторинг (подростки, высокий титр предсуществующих панель-реактивных антител, нестабильный уровень C₀, экспрессоры CYP3A5, дети (быстрый рост длины тела и веса), пожилые люди (полипрагмазия, мультиморбидность)). Нужно определить необходимость персональных траекторий C₀ и их допустимые «амплитуды» в зависимости от времени после трансплантации, наличия антидонорских антител, инфекций (BK-вирус/цитомегаловирус) и нефротоксичности [54][55].

Таким образом, именно показатель IPV напрямую отражает стабильность экспозиции препарата у конкретного пациента и позволяет оценить риск отторжения и токсичности. Регулярный контроль IPV и устранение влияющих факторов позволяют обеспечить хороший результат выживаемости трансплантата, как непосредственный, так и отдаленный. Высокая интраиндивидуальная вариабельность концентрации ТАС зависит от эндогенных и экзогенных факторов. Ключевым аспектом является полиморфизм цитохромов Р450, что определяет скорость биотрансформации ТАС, а также особенности диеты, приема других лекарств, которые также метаболизируются в печени. Расчет весовых коэффициентов для изучения вклада факторов, влияющих на IPV TAC у реципиентов почки, представляет значительный интерес.

Клинический мониторинг токсических эффектов такролимуса

Анализ 18 исследований (5 рандомизированных контролируемых испытаний и 13 обсервационных исследований, 4030 пациентов) показал отсутствие значимой связи между минимальными концентрациями ТАС в цельной крови и развитием неврологических побочных эффектов, таких как тремор, головная боль и бессонница. В то же время женский пол и афроамериканское происхождение, а также пожилой возраст ассоциировались с повышенной распространенностью неврологических осложнений. Данные относительно того, сопровождаются ли формы ТАС с пролонгированным высвобождением меньшей частотой неврологических нарушений по сравнению с формами немедленного высвобождения, оказались противоречивыми [6].

Токсичность ТАС реализуется через нарушения энергетического обмена, снижение активности естественных антиоксидантов и ферментов антиоксидантной системы, в частности системы с участием глутатиона, а также дисрегуляцию глюконеогенеза, путей обмена валина, изолейцина, аспартата, пиримидинов и орнитинового цикла мочевинообразования.

Выделено несколько метаболитов — мембранных фосфолипидов, связанных с окислительным стрессом и мембранодеструкцией при токсичности такролимуса. Методом высокоточной ЖХ-МС и стандартными лабораторными методами выявлены специфические сывороточные метаболиты, коррелирующие с уровнями ТАС: фосфатидилсерин, фосфатидилглицерин, фосфатидилэтаноламин, арахидил-пальмитолеат, церамид, уровень Mg²⁺ и мочевой кислоты; авторы доказали валидность использования этих метаболитов в качестве потенциальных маркеров с помощью трех алгоритмов машинного обучения: Naïve Bayes (наивный байесовский классификатор), Random Forest (метод случайного леса) и Logit model (логистическая регрессия) [56]. Однако в настоящее время только биопсия почки позволяет точно судить о наличии токсичности ТАС [54].

Таким образом, специфический маркер токсичности ТАС для клинической практики не найден, однако именно токсичность ТАС является предиктором неблагоприятных исходов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Иммуносупрессия у реципиентов почечного трансплантата требует постоянного мониторинга, так как такролимус характеризуется узким терапевтическим окном, а его содержание в крови у реципиентов почки отличается высокой интраиндивидуальной вариабельностью. Проведение межлабораторных сличений и разработка нормализованных показателей позволит минимизировать разночтения в оценке концентрации ТАС, а учет IPV позволит снизить риск неблагоприятных событий при краткосрочном и долгосрочном наблюдении реципиентов почки. Это обосновывает пересмотр подходов к мониторингу концентрации ТАС для улучшения результатов лечения, повышения выживаемости почечного трансплантата и реципиента.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства критериям ICMJE. Наибольший вклад распределен следующим образом: З.Р. Хайбуллина — концепция работы, написание текста рукописи, формулировка выводов и заключения, утверждение окончательной версии статьи для публикации; С.И. Исмаилов — концепция работы, участие в написании текста рукописи, консультативная помощь; Н.У. Махсумова — работа с источниками литературы; Н.М. Джураева — участие в написании основной части; Х.В. Абдухалимова — техническая коррекция текста рукописи.

Благодарности. Коллектив авторов благодарит профессора Ф.Ш. Бахритдинова за ценные консультации при обсуждении материалов статьи.

Author contributions. All authors confirm that they meet the ICMJE criteria for authorship. The most significant contributions were as follows. Zarina R. Khaibullina conceptualized and designed the study, drafted the manuscript, formulated the conclusions and approved the final version of the manuscript for publication. Saidmurad I. Ismailov conceptualized the study, participated in drafting the manuscript and provided consultative assistance. Nargiza U. Makhsumova searched and analyzed the literature data. Nigora M. Dzhuraeva participated in drafting the main body of the manuscript. Khanum V. Abdukhalimova performed technical editing and proofreading of the manuscript.

Acknowledgements. The authors express their gratitude to professor Fazliddin Sh. Bakhritdinov for valuable consultations and expert advice during the discussion of the manuscript.