Фармакотерапия сердечной недостаточности: поиск новых мишеней и пути развития

– Юрий Никитич, в начале третьего десятилетия XXI века вопросы фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний, в частности сердечной недостаточности, выходят за рамки сугубо клинической дискуссии и становятся частью стратегического диалога о будущем здравоохранения. Можно ли сказать, что в данном контексте это становится не только медицинской, но и системной задачей, требующей баланса между инновациями, доказательной базой, безопасностью и экономической обоснованностью?

Безусловно. Тем более что этот подход полностью соответствует государственной повестке в сфере здравоохранения. Мы видим, что современная кардиология все чаще смещает фокус с лечения терминальных стадий заболевания на раннее вмешательство, профилактику и модификацию прогноза, что невозможно без внедрения эффективных, научно обоснованных и доступных лекарственных технологий.

Сердечная недостаточность — одно из ключевых состояний, определяющих прогноз, качество жизни и структуру смертности, — наглядно демонстрирует, насколько тесно сегодня переплетаются клиническая наука, фармакологические инновации и регуляторные решения. По данным эпидемиологических исследований распространенность хронической сердечной недостаточности в общей популяции взрослого населения составляет 1–2%, а среди лиц старше 70 лет достигает 8–10%. В Российской Федерации по различным оценкам число пациентов с клинически выраженной ХСН превышает 7–9 млн человек, при этом ежегодно регистрируется устойчивый рост за счет старения населения и увеличения выживаемости после инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых событий. ХСН остается одной из ведущих причин госпитализаций и повторных обращений за медицинской помощью, формируя значительную нагрузку на систему здравоохранения.

Именно на пересечении этих направлений: клинической эффективности, фармакологической новизны и регуляторной экспертизы — в настоящее время формируется новая модель ведения пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Появление инновационных классов лекарственных средств, расширение показаний, развитие фиксированных комбинаций и персонализированных подходов требуют не только клинической оценки, но и глубокого регуляторного анализа.

– Очевидно, что современная терапия уже давно вышла за рамки простого симптоматического лечения. Сегодня стратегия сместилась в сторону раннего вмешательства и модификации прогноза. Скажите, позволяет ли современная фармакотерапия не просто лечить, но и предотвращать развитие хронической сердечной недостаточности?

Сердечная недостаточность — синдром, часто развивающийся как следствие других сердечно-сосудистых патологий, таких как инфаркт миокарда и артериальная гипертензия, поэтому современная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний действительно нередко рассматривается не только как средство лечения уже сформированной хронической сердечной недостаточности, но и как инструмент первичной и вторичной профилактики ее развития. Это стало возможным благодаря более глубокому пониманию механизмов патологического ремоделирования миокарда и нейрогуморальной активации.

Наиболее значимый лечебный и профилактический эффект продемонстрирован для препаратов, воздействующих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, β-адренергическую активацию и альдостерон-опосредованные механизмы фиброза. В последние годы к этим классам добавились ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2), которые в клинических исследованиях показали снижение риска развития сердечной недостаточности вне зависимости от наличия сахарного диабета.

Важно, что с регуляторной точки зрения эти эффекты подтверждены в крупных рандомизированных клинических исследованиях, таких как PARADIGM-HF, DAPA-HF, EMPEROR-Reduced и EMPEROR-Preserved, где было показано достоверное снижение риска госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смертности. Полученные данные нашли отражение в международных и национальных клинических рекомендациях, включая рекомендации ESC по лечению сердечной недостаточности (2021, обновления 2023–2024 гг.), а также в действующих российских клинических рекомендациях, где данные классы препаратов рассматриваются как основа базисной патогенетической терапии и профилактики прогрессирования ХСН.

– Юрий Никитич, вы упомянули новые классы препаратов, такие как ингибиторы SGLT2, а также ингибиторы ангиотензин-неприлизина (ARNI). Именно они в последнее десятилетие кардинально изменили подходы к лечению. Какова их роль в самом главном итоге — в снижении смертности? Можно ли сказать, что их вклад сегодня стал определяющим?

Да, с момента внедрения ингибиторов ангиотензин-неприлизина и ингибиторов SGLT2 в клиническую практику было продемонстрировано снижение риска сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности в среднем на 20–30%. Так, в исследовании PARADIGM-HF применение сакубитрил/валсартана сопровождалось снижением сердечно-сосудистой смертности на 20% и общей смертности на 16% по сравнению с эналаприлом, а в исследованиях DAPA-HF и EMPEROR-Reduced ингибиторы SGLT2 снижали риск комбинированной конечной точки смерти или госпитализации по поводу ХСН на 25–30%.

Столь высокая эффективность этих препаратов обусловлена мультифакторным механизмом действия на нейрогуморальную регуляцию, энергетический обмен миокарда, системное воспаление и функцию почек. Именно это объясняет их эффективность применения в различных клинических подгруппах.

С позиции доказательной медицины и регуляторной оценки следует отметить, что эффект этих препаратов был подтвержден в исследованиях с жесткими конечными точками. В этих исследованиях ими являлись сердечно-сосудистая смертность, общая смертность, частота госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и время до первого неблагоприятного события. Использование именно таких «жестких» клинических исходов подчеркивает высокую степень доказательности полученных результатов и их значимость для реальной клинической практики. При этом рациональная фармакотерапия не противопоставляется хирургическим и реабилитационным подходам, а формирует базис долгосрочного прогностического контроля заболевания.

– Поиск новых мишеней не останавливается. Если появление ARNI и SGLT2-ингибиторов стало революцией 2010-х, которая кардинально изменила классический подход к терапии ХСН, то над чем работают ученые сейчас? Ведутся ли исследования, которые, на ваш взгляд, могут дать нам следующее поколение терапии, особенно для сложных фенотипов, например ХСН с сохранной фракцией выброса или кардиомиопатией?

Безусловно, поиск продолжается, и он становится все более прицельным. Активно изучаются препараты, ориентированные на специфические фенотипы сердечной недостаточности, включая ХСН с сохраненной фракцией выброса, инфильтративные и воспалительные кардиомиопатии. Успех таргетной терапии при амилоидозе сердца — яркий пример успешного трансфера фундаментальных исследований в клиническую практику. Он заключается в воздействии непосредственно на патогенетический механизм заболевания — стабилизацию или подавление синтеза патологических белков — предшественников амилоида. Применение препаратов, таких как стабилизаторы транстиретина или РНК-интерференционные технологии, позволяет замедлить прогрессирование инфильтрации миокарда и существенно улучшить прогноз пациентов, что еще недавно считалось недостижимым.

С регуляторной точки зрения такие препараты требуют особенно тщательной оценки соотношения пользы и риска, но именно они закладывают основу для механизм-ориентированной, персонализированной терапии будущего.

– Это логично подводит нас к фундаментальной науке. Сегодня поиск новых молекулярных мишеней ведется уже на уровне генома, эпигенетики, внутриклеточных сигнальных путей. Как вы оцениваете перспективы появления принципиально новых лекарств, «точечно» взаимодействующих с такими молекулярными мишенями? И как скоро мы можем ожидать их применения в клинической практике?

Современные исследования в области сердечной недостаточности все чаще направлены на изучение генетических, эпигенетических и внутриклеточных механизмов повреждения миокарда. Изучение глубинных механизмов открывает путь к созданию препаратов принципиально нового типа: моноклональных антител, РНК-терапии и селективных сигнальных ингибиторов, прежде всего для лечения редких и прогностически неблагоприятных форм сердечной патологии.

В ближайшей перспективе наибольший потенциал такие подходы имеют при лечении транстиретинового амилоидоза, воспалительных и генетически детерминированных кардиомиопатий, отдельных форм гипертрофической и рестриктивной кардиомиопатии, а также при редких наследственных нарушениях энергетического обмена миокарда. Однако путь подобных препаратов в клинику долог и сложен. Он требует тщательных доклинических исследований, фармакогенетической валидации и внимательного пострегистрационного мониторинга безопасности.

– Перейдем от науки к практике обеспечения. В современных экономических реалиях изменилась ли ситуация с доступностью современных схем лечения для российских пациентов? В каких направлениях импортозамещение и развитие отечественных аналогов наиболее критично и ощутимо?

В целом доступ к основным классам препаратов для ХСН в России сохранен. Импортозамещение наиболее целесообразно и активно идет в сегменте массово применяемых лекарственных средств: ингибиторов АПФ, статинов, бета-блокаторов. Ключевое условие здесь — безусловное соблюдение требований к качеству, биоэквивалентности и клинической сопоставимости препаратов. Что касается новейших классов, то, помимо разработки отечественных оригинальных препаратов, крайне важно обеспечивать стабильность поставок импортных лекарственных средств и их соответствие международным стандартам с доказательной базой.

– Еще один практический аспект — удобство для пациента. Для людей с ХСН, принимающих множество таблеток, огромное значение имеют фиксированные комбинации (например, ингибитор АПФ + диуретик). Считаете ли вы разработку таких комплексных препаратов приоритетным направлением для отечественной фармотрасли?

Фиксированные комбинации — это важнейший инструмент повышения приверженности лечению, что напрямую влияет на его результат. Их разработка, безусловно, должна быть в приоритете. Однако с регуляторной точки зрения это не просто «смешивание» — требуется отдельная и глубокая оценка фармакокинетических и фармакодинамических взаимодействий компонентов. Тем не менее уже сейчас, по данным реальной клинической практики, использование фиксированных комбинаций позволяет повысить приверженность лечению на 15–25% по сравнению с раздельным приемом компонентов. Наиболее широко сегодня применяются комбинации ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина с диуретиками, а также комбинированные антигипертензивные препараты у пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией и ХСН. Для пациентов с сердечной недостаточностью это имеет принципиальное значение, поскольку высокая приверженность терапии напрямую ассоциирована со снижением риска декомпенсаций и повторных госпитализаций.

Перспективными направлениями я также вижу создание препаратов с улучшенным профилем безопасности, прогнозируемым действием и ориентацией на конкретные клинические фенотипы ХСН. Все это превращает современную фармакотерапию из набора pills в стройную, научно обоснованную систему, требующую тесного диалога клиницистов, разработчиков и регуляторов.

– Юрий Никитич, можно ли сказать, что клиническая мысль, фармакологический прогресс и регуляторная логика уже тесно переплетены в борьбе с сердечной недостаточностью — одним из главных вызовов современной кардиологии?

Я бы сказал так: современная фармакотерапия хронической сердечной недостаточности вступила в этап качественной трансформации, при котором лечение заболевания все в большей степени основывается на понимании его патогенеза, клинических фенотипов и долгосрочных прогностических целей. Особый интерес представляют первые клинические данные по кардиотропной AAV — генной терапии, опубликованные в “Nature Medicine” в 2025 году, которые демонстрируют принципиальную возможность прямого молекулярного вмешательства в патогенез сердечной недостаточности. Появление инновационных лекарственных препаратов, расширение терапевтических показаний и развитие комбинированных форм терапии требуют не только клинической экспертизы, но и взвешенного регуляторного подхода, обеспечивающего баланс между эффективностью, безопасностью и доступностью лечения. А на все это нужно время, и сегодня ученые всего мира активно над этим работают.

Повторю, и опыт последних лет это подтверждает, что устойчивое снижение смертности и числа госпитализаций при ХСН возможно лишь при условии системного внедрения научно обоснованных фармакологических решений, которые должны сопровождаться строгой оценкой доказательной базы и качественным лекарственным обеспечением. В этом контексте только взаимодействие клинической науки, фармакологических исследований и регуляторной практики позволит достичь повышения эффективности медицинской помощи и улучшения прогноза при лечении пациентов.