Пользовательское тестирование как способ оценки понимания медицинских терминов, используемых в листках-вкладышах

ВВЕДЕНИЕ

Потребность в разработке инструкции по медицинскому применению (ИМП) лекарственного препарата в форме листка-вкладыша (ЛВ), предназначенного непосредственно для пациента, обсуждалась за рубежом с конца 1960-х гг. [1], однако обязательными документы такого типа стали лишь в конце 1990-х гг. со вступлением в силу соответствующей директивы Совета Европейского союза¹. Основным документом, содержащим полную информацию о лекарственном препарате, является предназначенная для специалиста общая характеристика лекарственного препарата, в то время как ЛВ должен включать в себя только информацию об идентификации лекарственного препарата, показаниях к применению, мерах предосторожности, способе применения и режимах дозирования, возможных нежелательных реакциях и условиях хранения. Ключевым требованием к ЛВ является необходимость его представления на языке, лишенном специальной терминологии и понятном для потребителей, не имеющих специального образования. Это условие необходимо для устранения барьеров, препятствующих пониманию текста пациентами, чтобы найти необходимую информацию и действовать соответственно сложившейся клинической ситуации [2]. Таким образом, возникла необходимость совершенствования ЛВ для адаптации его под нужды пациентов с различным уровнем медицинской грамотности с учетом баланса между полнотой представления информации и пониманием смысла итогового документа. Для этого была разработана процедура пользовательского тестирования (ПТ) [3]. Концепция ПТ впервые появилась в 1990-х гг. в Австралии [4], затем была имплементирована в право Европейского союза и в настоящее время — в право Евразийского экономического союза (ЕАЭС).

ПТ проводят в целях обеспечения понятности и легкости восприятия ИМП — ЛВ. ПТ, как и другие формы консультации с пациентами, обеспечивает учет мнения пациентов о содержании, удобстве и понятности ЛВ, что позволяет сформировать итоговый ЛВ, позволяющий большинству потребителей лекарственного препарата принимать безопасные и правильные решения о его применении. Согласно Требованиям по подготовке текста ИМП лекарственного препарата², проведение ПТ или аналогичного тестирования ЛВ необходимо предусмотреть в случаях, когда регистрации подлежат:

• лекарственные препараты, содержащие новые химические соединения или выпускаемые в принципиально новых лекарственных формах;
• лекарственные препараты после изменения условий их отпуска;
• лекарственные препараты, в ранее протестированный ЛВ которых внесены значимые новые сведения по безопасности (добавление большого количества новых клинических рекомендаций в объеме, превышающем единичные слова или фразы вследствие ограничений в связи с безопасностью, включение новых популяций пациентов как следствие расширения показаний к применению препарата).

Для ЛВ безрецептурных препаратов также применяют специальные требования, поскольку в соответствии с п. 23–25 Правил определения категорий лекарственных препаратов, отпускаемых без рецепта и по рецепту³, пациент «…должен быть способен самостоятельно оценить состояние или симптом, по поводу которого применяется безрецептурный препарат, и суметь применить его без медицинского наблюдения; …исключить похожие состояния, для лечения которых безрецептурный препарат не применяется; …правильно оценивать естественное течение заболевания или состояния, длительность симптомов, возможность и возникновение рецидивов заболевания и их последствия; …правильно интерпретировать имеющиеся в ИМП (ЛВ) противопоказания, лекарственные взаимодействия, меры предосторожности и предупреждения. При этом следует учитывать, подтверждена ли эта способность результатами потребительского тестирования ИМП (ЛВ)». По указанным причинам информация, предназначенная для пациента, составляется таким образом, чтобы обеспечить возможность эффективного и безопасного применения препарата пациентом за счет соответствующих разъяснений, понятность которых следует подтвердить результатами ПТ.

Аналогичные требования могут применяться не только к безрецептурным препаратам, в том числе имеющим длительный опыт безопасного и эффективного применения у человека, но и к рецептурным препаратам, а также к препаратам, не предназначенным для самостоятельного использования пациентом, поскольку в соответствии с Приложениями № 16 и 21 к Правилам регистрации и экспертизы лекарственных средств для медицинского применения⁴ введение препарата только в больничных условиях, введение только медицинским специалистом, соответствие шаблонам документов по проверке качества и изученное применение препарата в течение длительного времени считаются неприемлемыми обоснованиями для отсутствия ПТ.

Таким образом, независимо от типа препарата и соответствия его ЛВ актуальным требованиям ПТ является инструментом, призванным оценить качество макета ЛВ, предназначенного для сопровождения препарата. ЛВ выступает в качестве источника информации, которую пациент может и должен использовать, участвуя в принятии решения по поводу применения препаратов, назначенных или рекомендованных медицинскими работниками. ЛВ составляют на основе общей характеристики лекарственного препарата, однако, в соответствии с Требованиям по подготовке текста ИМП лекарственного препарата⁵, ЛВ должен быть написан доступным языком, так как сложное изложение и медицинская терминология затрудняют понимание пациентами информации [5].

Следовательно, вся информация в ЛВ должна быть подготовлена на языке, понятном неспециалисту, например, не допускается использовать системно-органную классификацию нежелательных реакций, которая может вызывать трудности понимания или интерпретации у пациентов. Во всех случаях необходимыми представляются дополнительные объяснения и перефразирования, с помощью которых используемая терминология должна стать понятной лицам без медицинского образования. Это не означает, что медицинские термины должны быть полностью исключены из ЛВ. В частности, Рекомендации по составлению проекта ЛВ, опубликованные ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава России⁶, содержат указания, что необходимо соблюсти преемственность объяснения терминов, приводя сначала непрофессиональное описание, а затем соответствующий медицинский термин. В последующем по всему тексту ЛВ для достижения удобочитаемости допускается использовать наиболее подходящий из использованных вариантов (непрофессиональный или медицинский).

Однако масштабы необходимых разъяснений для большой части медицинских терминов неясны. Многие из этих терминов используются в обиходе, в том числе и в переносных значениях, поэтому они кажутся безусловно понятными даже для лиц без медицинского образования, в то же время не давая фактического представления об истинном значении термина (например, о симптомах конкретного заболевания, его тяжести и возможных последствиях) [6–8].

Установленная процедура ПТ не предполагает проверку каждого термина, и время, отводимое на ПТ, ограничено для того, чтобы избежать усталости респондентов, поэтому в рамках ПТ, как правило, используют 12–13 вопросов, относящихся к ключевой информации из ЛВ. Результат тестирования считается приемлемым, если 90% респондентов способны найти запрошенную информацию в ЛВ и 90% из них смогут продемонстрировать понимание этой информации. То есть при тестировании в группе из 20 респондентов 16 из них должны быть способны найти и понять всю запрошенную информацию. Следовательно, необходимым условием для улучшения практики подготовки ЛВ становится аккумуляция данных о результатах ПТ различных ЛВ, в том числе за счет улучшения прозрачности методологии ПТ и публикации соответствующих протоколов [9], а также за счет проведения дополнительных исследований, направленных на оценку медицинской грамотности пациентов [2].

Цель работы — оценка понимания случайных медицинских терминов из утвержденных инструкций по медицинскому применению лекарственных препаратов, зарегистрированных в Российской Федерации, респондентами, не имеющими медицинского образования, которые могут потенциально соответствовать целевой популяции пациентов; статистическая оценка связи демографических характеристик популяции с результатами тестирования (внутренней и внешней оценкой правильности описания термина респондентами).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Опрос был проведен на платформе Google Forms, пилотные результаты собраны с 26.01.2023 по 29.01.2023. Подготовленный опросник был анонимным и не включал графы, предназначенные для сбора персональных данных, поэтому на полученные результаты не распространялось действие Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ.

Разработанная форма состояла из 3 разделов:

• демографические данные: пол, возраст, наличие высшего образования, связь работы с медицинской или фармацевтической деятельностью, наличие работы, связанной с подготовкой или чтением документов, индивидуальные предпочтения и потребности в приеме лекарственных препаратов;
• внутренняя оценка понятности медицинских терминов, проводившаяся при помощи дихотомических вопросов вида «Понятен ли Вам термин “термин”?» — «Да/Нет»;
• открытые вопросы с предложением объяснить ранее использованный термин («Как Вы понимаете термин “термин”?»), ответы на которые оценивались медицинским экспертом.

Перечень терминов, требовавших пояснений, был составлен путем рандомизированного выбора 11 терминов из глоссария, содержащего на момент подготовки опросника 150 терминов, использующихся в утвержденных ЛВ лекарственных препаратов, доступных в Государственном реестре лекарственных средств Российской Федерации⁷. В итоговый перечень вошли следующие термины: фотосенсибилизация, диплопия, ангионевротический отек, диспепсия, анурия, мелена, пустулез, ринит, тахифилаксия, парестезия, экзантема.

При расчете выборки, основанном на том, что допустимая погрешность составит 10%, уровень надежности — 95%, доля непонятных терминов для генеральной совокупности — 9,1% (непонятность как минимум одного термина из 11 предложенных), необходимый размер выборки оценивался в 32 респондента. С учетом предположения, что 1/3 заполненных форм окажутся невалидными (т.е. не будут содержать значимую для анализа информацию о демографических данных и (или) будут заполнены частично или с ошибками), необходимый объем выборки должен был составить не менее 49 респондентов. Поэтому с учетом округления был запланирован предварительный анализ после получения не менее 50 заполненных форм. Выгрузка данных для анализа была произведена однократно в таблицу формата .xlsx (Microsoft Excel). Статистический анализ выполняли при помощи программы GraphPad Prism 5.0 (GraphPad Software). Для описания количественных характеристик (возраст) использовали среднее арифметическое значение и стандартное отклонение (при нормальном распределении данных), медиану и интерквартильный размах (при распределении, отличавшемся от нормального), минимальное и максимальное значение. Для описания качественных характеристик использовали количество наблюдений (n) и долю от общего количества наблюдений (%). Соответствие количественных данных нормальному распределению определяли по критерию Шапиро–Уилка. Статистическую значимость различий количественных характеристик предполагалось оценивать при помощи критерия Стьюдента (при нормальном распределении данных) или Уилкоксона (при распределении, отличавшемся от нормального); для оценки различий качественных характеристик использовали точный тест Фишера. Корреляционный анализ выполняли с использованием коэффициента Пирсона (для дихотомических данных — коэффициента φ) или коэффициента ранговой корреляции Спирмена (для данных, распределенных непараметрически).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

На момент подготовки материалов для данной работы в опросе приняли участие 63 респондента в возрасте от 14 до 58 лет включительно. После исключения из опроса респондентов, не указавших значимые для анализа демографические данные (пол, возраст и (или) образование) или отметивших связь профессиональной деятельности с лекарственными препаратами, в анализируемую выборку были включены данные 56 респондентов (7 мужчин, 49 женщин), средний возраст которых составил 32,2 ± 14,1 года, из них 31 респондент сообщил о наличии высшего или неоконченного высшего образования, в то время как 25 респондентов не имели высшего образования (табл. 1). Таким образом, выборка оказалась в достаточной степени репрезентативной, поскольку доля невалидных анкет составила 11,1%, что было существенно ниже величины, заложенной при расчете, однако в выборке преобладали респонденты женского пола и респонденты, сообщившие о предпочтении не принимать лекарственные препараты.

Согласно результатам анализа письменных ответов респондентов суммарные внутренние оценки правильности были выше внешних (2,5 против 1,5, при уровне значимости p = 0,0277), и ни один из терминов не был понятен более чем 80% респондентов (табл. 2).

Наиболее понятными терминами оказались «ринит» (66,1% оценщиков), «ангионевротический отек» (28,6%), «экзантема» (25,0%) и «анурия» (25,0%). Для трех терминов (диплопия, пустулез, парестезия) внешняя и внутренняя оценки полностью совпадали (p = 1,0000), однако для большинства других терминов внешние оценки оказались ниже внутренних, что свидетельствует о недостаточном понимании термина, хотя статистически значимое снижение оценки произошло только для термина «фотосенсибилизация» (p = 0,0247). В 2 случаях наблюдалось обратное: в знании термина «экзантема» были уверены 5 респондентов, однако удовлетворительное объяснение привели 14 респондентов (p = 0,0420); для термина «мелена» статистически значимые различия отсутствовали (p = 1,000), однако уверенность в знании этого термина высказали 4 респондента, в то время как объяснить этот термин получилось у 5 респондентов, причем только 2 из них исходно были уверены в его понимании.

Статистически значимая очень высокая положительная корреляция между внутренней уверенностью в понимании терминов и способностью к его объяснению наблюдалась для термина «анурия» (коэффициент корреляции r = 0,751, p < 0,001), высокие (r = 0,50–0,74) положительные корреляции — для терминов «диплопия», «диспепсия», «пустулез», «ринит» (p < 0,001 во всех случаях), слабые (r = 0,25–0,49) положительные — для терминов «ангионевротический отек», «мелена», «парестезия», а также для суммарных оценок (p < 0,05, табл. 3). Корреляции внутренних оценок понимания и внешних оценок правильности ответов для терминов «фотосенсибилизация», «тахифилаксия» и «экзантема» не были статистически значимыми. Это позволяет полагать, что три последних из перечисленных терминов с большей вероятностью могут ошибочно восприниматься респондентами, в частности, из-за их схожести с иными, более известными терминами (например, в паре «тахифилаксия» — «тахикардия»), что создает риск неправильной интерпретации соответствующих указаний в ЛВ, в то время как для иных терминов вероятность ошибочного восприятия ниже.

Ни один из демографических факторов не оказывал существенного влияния на внутренние оценки (табл. 4), в то время как оценки, полученные при анализе письменных ответов, слабо (r < 0,3) коррелировали с наличием высшего образования и работой, связанной с документами (p < 0,05), а также с фактом регулярного приема лекарственных препаратов и возрастом (на уровне тенденции: p ≥ 0,05, но < 0,1). Влияния пола респондентов на согласованность оценок не прослеживалось, что может быть вызвано преобладанием среди респондентов женщин (87,5%); предпочтение не принимать лекарственные препараты также не оказало заметного влияния на результаты, что, по-видимому, говорит о необходимости уточнения причин такого предпочтения в следующих опросах (например, в силу общих опасений о безопасности или из-за наличия опыта применения лекарственных препаратов с развитием серьезных нежелательных реакций).

Таким образом, социальные и демографические факторы, по-видимому, оказывают слабое влияние на понятность медицинских терминов для лиц, не имеющих медицинского образования и (или) не связанных с медицинской и фармацевтической деятельностью. Все использованные в опросе термины требуют пояснения в ЛВ для надлежащего информирования потребителей о возможных нежелательных реакциях на лекарственные препараты.

Проведенный опрос носил пилотный характер, однако он позволил выявить приемлемость существующих онлайн-инструментов для сбора данных о понимании лицами без медицинского образования медицинских терминов, употребляемых при составлении ЛВ. В то же время полученные результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку подобный способ проведения опроса не лишен недостатков, к которым, в частности, можно отнести:

• невозможность проверки правдивости внесенных данных (социально-демографических сведений) и наличие пропусков данных;
• преимущественное получение ответов от респондентов женского пола, не позволяющее оценить возможные гендерные различия в понимании терминов;
• относительно низкую генерализуемость полученных результатов, обусловленную невозможностью оценить знания лиц, не использующих социальные сети и мессенджеры в повседневной деятельности;
• возможность использования поисковых систем для ответов на открытые вопросы или внесения заведомо неверных юмористических/саркастических ответов (что, однако, не прослеживалось по фактически полученным ответам);
• невозможность использования дополнительных вопросов для уточнения полученных ответов.

Частота правильных ответов для каждого из использованных в опросе терминов была существенно ниже 80%, что свидетельствует о том, что даже простые термины нельзя считать безусловно понятными для большинства лиц, профессионально не связанных с медициной или фармацией. Однако наблюдавшееся частичное или полное непонимание терминов (табл. 5) может приводить к неспособности пациентов своевременно распознать нежелательные реакции и оценить их тяжесть, что является одним из значимых условий при определении категории отпуска лекарственных препаратов⁸.

Например, многие респонденты определяли термин «фотосенсибилизация» как повышенную чувствительность к свету, что может интерпретироваться как нарушение со стороны органа зрения, а не со стороны кожных покровов. Также наблюдались случаи, когда тяжесть определяемого состояния была завышена («остановка сердца» при определении термина «тахифилаксия», «что-то опасное» при определении термина «ринит») или когда причины состояния называли неверно, что может повлечь за собой неверные манипуляции по оказанию доврачебной помощи при выявлении соответствующих нежелательных реакций (например, связь со стрессом или нервными окончаниями в определении термина «ангионевротический отек»). Следовательно, пока для конкретного медицинского термина не подтверждено обратное, его определение должно быть введено в ЛВ для надлежащего информирования пациентов о возможных рисках.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На выборке 63 респондентов проведено тестирование понятности 11 случайных медицинских терминов в утвержденных инструкциях по медицинскому применению лекарственных препаратов, зарегистрированных в России. Результаты теста были обработаны статистически для выявления связи между понятностью терминов и демографическими характеристиками (возраст, уровень образования и др.). Установлено, что некоторые демографические характеристики целевой аудитории (наличие высшего образования) влияют на правильность прохождения тестирования. Для характеристики «постоянный прием лекарственных средств» получены сомнительные результаты, требующие уточнения в выборке с бóльшим количеством участников. Следует обратить внимание на термины, которые вызывают наибольшие трудности в понимании, и дополнительно пояснить их в тексте инструкции или заменить на более понятные синонимы. Пока для конкретного медицинского термина не подтверждено обратное, его определение должно быть указано в листке-вкладыше к лекарственному препарату для надлежащего информирования пациентов о возможных рисках.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства критериям ICMJE. Наибольший вклад распределен следующим образом: Е.И. Морковин — разработка концепции исследования, анализ и статистическая обработка полученных данных, написание текста рукописи; Е.Ю. Сорокина, Д.В. Куркин — анализ листков-вкладышей зарегистрированных лекарственных препаратов, оценка ответов респондентов, подготовка текста рукописи; А.А. Селезнева, С.А. Лешкова — подготовка опросников, первичная обработка анкет респондентов; А.Г. Солодовников, А.В. Заборовский — критический пересмотр и утверждение окончательного варианта рукописи для публикации.

Authors’ contributions. All the authors confirm that they meet the ICMJE criteria for authorship. The most significant contributions were as follows. Evgeny I. Morkovin conceived the study, performed the analysis and statistical processing of the results, and drafted the manuscript. Ekaterina Yu. Sorokina and Denis V. Kurkin analysed package leaflets for authorised medicinal products, evaluated the respondents’ answers, and drafted the manuscript. Alisa A. Selezneva and Sofya A. Leshkova prepared the questionnaires and conducted the primary processing of the filled-in questionnaires. Alexander G. Solodovnikov and Andrey V. Zaborovsky critically revised and approved the final version of the manuscript for publication.