Регуляторные подходы к оценке безопасности и эффективности клеточных препаратов зависят от предполагаемого клинического использования клеток в составе препарата и специфики их обработки [1]. Термины «минимальные манипуляции» (ММ) и «гомологичное/негомологичное применение» (ГП/НГП) являются ключевыми для выбора стратегии применения в медицинской практике препаратов на основе жизнеспособных клеток. В зависимости от степени манипулирования препараты можно отнести к объектам трансплантации или к препаратам генной и клеточной терапии.

Разница заключается в том, что для трансплантатов не требуется полный цикл разработки, проведение доклинических и клинических исследований, а также государственная регистрация; для препаратов генной и клеточной терапии требуется полный цикл разработки и, соответственно, государственная регистрация1. Это означает, что безопасность и эффективность:

Во многих странах существует отдельное регулирование ММ для клеток и тканей. Общим аспектом в толковании ММ регулирующими органами в мире является принцип сохранения биологических характеристик и физиологической функции продуктов после проведения манипуляции [3]. Если этот принцип не соблюдается, манипуляция считается существенной.

Необходимо отметить, что в настоящее время существует недостаточно четкая интерпретация терминов «гомологичное/негомологичное применение» в нормативно-правовых актах разных стран, что вызывает вопросы даже в тех странах мира, где развито применение и регулирование клеточных препаратов2. Одним из спорных примеров является клиническое использование стромально-васкулярной фракции (СВФ), представляющей собой гетерогенную суспензию, выделенную из жировой ткани (липоаспирата) путем фракционирования ее стромального компонента. Основное применение в клинической практике липоаспирата (и, соответственно, всех клеток в его составе) — это реконструкция мягких тканей после мастэктомии [4]. В последнее время появилось много публикаций по поводу использования клеток СВФ, выделенных из липоаспирата, в регенеративной медицине для лечения остеоартроза, инсульта, дегенеративных заболеваний [5–7]. Кроме того, СВФ проявляет иммуномодулирующие свойства и может применяться для лечения воспалительных и аутоиммунных заболеваний [8]. Следует отметить, что в ряде исследований применения СВФ были выявлены нежелательные реакции [9][10].

Регенеративная способность СВФ объясняется наличием мезенхимальных стволовых клеток (МСК), способных дифференцироваться в различные типы клеток и участвовать в восстановлении поврежденных тканей. СВФ в своем составе помимо МСК содержит эндотелиальные клетки, перициты, фибробласты и иммунные клетки. Содержание МСК в СВФ по литературным данным варьирует от 2 до 30% [5][11].

СВФ получают с помощью ММ, однако в случаях использования СВФ, отличных от восполнения дефектов мягких тканей, основной механизм терапевтических эффектов этой фракции связывают, главным образом, с фармакологическим действием различных факторов и медиаторов, секретируемых МСК. В этом случае их следует отнести к классу соматотерапевтических лекарственных препаратов (СТЛП), относящихся к высокотехнологичным лекарственным препаратам (ВТЛП)3, а не к объектам трансплантации. При негомологичном применении ведущие мировые регуляторы (Европейское медицинское агентство (European Medicines Agency, ЕМА) и Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration, FDA)) требуют проведения полного комплекса исследований при разработке и введении в обращение препарата на основе СВФ4. Тем не менее на территориях, не попадающих под действие норм ЕМА и FDA, остается вопрос неконтролируемого использования недостаточно изученных клеточных препаратов5 (в рамках «медицинского туризма»).

В законодательстве Евразийского экономического союза (ЕАЭС) и Российской Федерации термины ММ и ГП/НГП в настоящее время недостаточно полно разъяснены.

Цель работы — сравнение международных и российских подходов к интерпретации терминов «минимальные манипуляции», «гомологичное/негомологичное применение» на примере стромально-васкулярной фракции с целью классификации препарата и определения пути регулирования.

В таблице 1 представлено описание регуляторных подходов в различных правовых системах в зависимости от степени манипулирования и способа применения препаратов на основе СВФ. Во всех странах ММ препараты в случае ГП отнесены к объектам трансплантации. Следует отметить, что в документах FDA представлено более подробное, чем в странах ЕС и ЕАЭС, толкование отнесения к ММ, основанное на определении структурной и неструктурной ткани и изменений в них в результате манипуляций, а также приведены конкретные примеры областей применения таких препаратов6:

В законодательстве Российской Федерации (ЕАЭС) определение и перечень ММ, а также общие принципы регулирования обращения гармонизированы с регуляторным подходом ЕMA. В Правилах регистрации и экспертизы лекарственных средств для медицинского применения8 дано определение «соматотерапевтических лекарственных препаратов» без указания объема манипуляций c клетками; таким образом, препараты на основе ММ клеток и тканей для осуществления разных функций у реципиента и донора регулируются как соматотерапевтические лекарственные препараты или препараты тканевой инженерии.

В Российской Федерации перечень ММ препаратов, используемых при гомологичном применении, представлен в совместном приказе Министерства здравоохранения и Российской академии наук9, такие продукты относятся к объектам трансплантации и не требуют государственной регистрации.

Существенное различие в регуляторных подходах различных стран связано с применением ферментативной обработки и селективного выделения (отбора) клеток. Получение СВФ из жировой ткани, содержащей в том числе стволовые клетки, происходит путем ферментативного расщепления или механического разрушения. Согласно трактовке FDA продукт произведен с применением существенных манипуляций, если обработка разрушает и удаляет адипоциты и окружающие структурные компоненты, которые обеспечивают амортизацию и сохранение формы при гомологичном применении, тем самым изменяя первоначальные значимые биологические характеристики продукта, связанные с его пригодностью для реконструкции, репарации или замены10. В Российской Федерации ферментативную обработку или селективное выделение (отбор) клеток в процессе подготовки трансплантата относят к минимальным манипуляциям с клетками и тканями, входящими в перечень объектов трансплантации (ГП)11. Регуляторный подход Республики Беларусь отличается от общемирового тем, что накопление биомассы клеток человека в условиях in vitro (культивирование) относится к ММ, а вместо термина «биологические характеристики» применяется «идентификационные характеристики»12.

Для разработчиков указание возможности применения СВФ в клинической практике в качестве трансплантата является желательным фактором из-за меньшего объема необходимых исследований эффективности и безопасности таких препаратов. При использовании СВФ для терапии механизм действия в большинстве случаев объясняется действием МСК и их секретома, а ГП МСК обосновывается их общеизвестными функциями, как и в организме (противовоспалительной, иммуномодулирующей и другими), но не принимается во внимание гетерогенный состав СВФ с небольшим содержанием МСК [5][11].

Парадигма принятия общих постулатов известных функций в организме МСК за основу доказательной базы их эффективности и безопасности для лечения любых серьезных заболеваний обуславливает проблему массового медицинского туризма в страны с отсутствием нормативной базы регулирования обращения препаратов клеточной терапии13. Простота производства ММ препаратов и различия в правовом поле разных стран привели к значительному росту числа их непроверенного использования для лечения широкого спектра заболеваний, несмотря на отсутствие гарантий их эффективности и безопасности. Показания к применению данных препаратов не основываются на данных тщательно спланированных и проведенных рандомизированных контролируемых клинических исследований, и эти препараты не были одобрены национальными регулирующими органами [12]. Таким образом, доказательства их эффективности и безопасности отсутствуют.

Для предотвращения неконтролируемого клинического использования стволовых клеток Международное общество исследований стволовых клеток (International Society for Stem Cell Research, ISSCR) разработало рекомендации14, направленные на обеспечение контроля во всех областях исследования стволовых клеток. В частности, в них говорится, что прежде чем препараты, включающие стволовые клетки, а также клетки и ткани, подвергнувшиеся существенным манипуляциям или использующиеся негомологичным образом, будет включены в стандарты медицинской помощи или реализовываться на рынке, должна быть доказана их безопасность и эффективность при предполагаемом использовании.

В ЕС препарат для медицинского применения на основе СВФ по показанию «остеоартриты» классифицирован как препарат передовой терапии15. Согласно рекомендациям ЕМА, СВФ — это суспензия клеток, применяемая для облегчения симптомов остеоартрита, которая содержит клетки, не предназначенные для использования у реципиента, с сохранением тех же функций, что и у донора; такие клетки обладают фармакологическим и иммунологическим действием16.

Другими примерами препаратов передовой терапии, в частности, препаратами тканевой инженерии, содержащими МСК (включая СВФ), согласно классификации ЕМА, являются17:

Директор Центра оценки и исследований биологических препаратов (Center for Biologics Evaluation and Research, CBER) FDA P. Marks в 2020 г. отметил, что аутологичные продукты на основе СВФ представляют собой гетерогенную суспензию, безопасность и эффективность которой неочевидны [2]. В отличие от кожи, сухожилий, костной и некоторых других структурных препаратов на основе клеток и тканей человека, аутологичные препараты, содержащие СВФ, не проходили клинические исследования, и отсутствуют подтверждения их безопасности и эффективности при использовании в клинической практике. Эффективность использования аутологичной СВФ, вводимой одним из нескольких путей (внутрисуставной, внутримышечный, внутриглазной, внутривенный, интратекальный) не была продемонстрирована при таких показаниях, как ревматоидный артрит или остеоартрит [13], инсульт или болезнь Паркинсона [6], сердечная недостаточность [14]. Не было показано и клиническое преимущество лечения препаратами СВФ перед существующей терапией [2]. Немаловажным является и отсутствие в большинстве случаев полного цикла исследований по разработке препаратов на основе СВФ для получения доказательств их эффективности и безопасности, а также разрешения на проведение КИ. Проведение же научных клинических исследований, на которые не были получены разрешения от регуляторного органа, ставит под сомнение надлежащий контроль систематического и тщательного сбора данных о всех развившихся нежелательных явлениях [2].

Таким образом, по мнению эксперта FDA, аутологичные СВФ по всем критериям Международного сообщества по клеточной терапии (International Society for Cell & Gene Therapy, ISCT) являются препаратами клеточной терапии с недоказанной безопасностью и эффективностью [2][15].

В последние годы исследования безопасности и эффективности применения СВФ были предметом клинических исследований (табл. 2), охватывающих различные медицинские области (эндокринные, нефрологические, неврологические, дерматологические, гинекологические, урологические и заболевания опорно-двигательного аппарата), что подчеркивает универсальность и потенциал терапевтического применения СВФ. Большинство клинических исследований находятся на ранних стадиях (фазы I и II) для доказательства безопасности, переносимости и начальной концепции эффективности.

Несмотря на то что некоторые из представленных клинических исследований уже завершены, их результаты не опубликованы, в том числе нет информации о нежелательных явлениях, сопутствующих применению препаратов СВФ в таких исследованиях. В научной литературе присутствуют данные как о случаях развития нежелательных реакций, так и безопасности применения СВФ при различных заболеваниях. В опубликованных ранее данных доклинических исследований были описаны, например, тяжелые воспалительные реакции у животных моделей (коз) при лечении травм межпозвоночных дисков [9], есть сообщения о потере зрения при лечении пациентов с возрастной макулярной дегенерацией [10]. Отсутствие развития серьезных нежелательных реакций на введение СВФ было показано при лечении опорно-двигательного аппарата и неврологических заболеваний [42], остеоартроза [5][43][44], ахиллотендинита [45], мышечно-скелетных заболеваний [13], дегенеративных и аутоиммунных заболеваний [8], системной склеродермии [46], дефектов кожи [47–49]. Необходимо отметить, что для доказательства статистически значимой эффективности применения СВФ в большинстве описанных разработок требуются дополнительные исследования [5–7][46].

С 2015 г. значительно увеличилось количество клинических исследований препаратов на основе СВФ, прошедших весь цикл разработки для получения достоверных сведений об их эффективности и безопасности, а также о нежелательных реакциях при применении СВФ у человека (табл. 2). Однако в настоящее время СВФ, с точки зрения регуляторных органов, остается непроверенным препаратом в связи с отсутствием убедительных и хорошо контролируемых данных в достаточном количестве, демонстрирующих эффективность и безопасность клинического применения таких препаратов.

Общим принципом отнесения манипуляций к минимальным, принятым регуляторными организациями разных регионов мира, является сохранение биологических характеристик и физиологической функции продуктов после их проведения; признаком гомологического применения тканей или клеток является их использование для замещения (выполнения) присущих им функций в организме.

Существенным различием в регуляторных подходах разных стран к классификации клеточных препаратов, в том числе на основе СВФ, являются такие манипуляции, как ферментативная обработка и селективное выделение (отбор) клеток.

В России перечень ММ определен в нормативных актах как для высокотехнологичных лекарственных препаратов, в частности СТЛП, (Решение № 78 ЕАЭС), так и для объектов трансплантации (Приказ Минздрава России № 306н/3). Однако путь регулирования клеточных препаратов также зависит от их функции после применения (гомологичное/негомологичное). Согласно действующему законодательству ЕАЭС, существует четкое определение СТЛП, включающее, в том числе, норму НГП клеток или тканей без указания объема манипуляций. Таким образом, клетки и ткани, подвергнутые минимальным манипуляциям, используемые для осуществления разных функций у реципиента и донора, регулируются как СТЛП или препараты тканевой инженерии. В связи с этим при клиническом применении, отличном от восполнения дефектов мягких тканей (ГП), СВФ классифицируется как высокотехнологичный лекарственный препарат.

Термины ММ и ГП/НГП недостаточно полно и четко определены в законодательстве ЕАЭС и Российской Федерации, поэтому актуальной является разработка соответствующих рекомендаций по их разъяснению на конкретных примерах.

Дополнительная информация. На сайте журнала «Регуляторные исследования и экспертиза лекарственных средств» размещена англоязычная версия рисунка 1.

https://doi.org/10.30895/1991-2919-2024-14-5-533-546-fig1

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства критериям ICMJE. Наибольший вклад распределен следующим образом: М.А. Водякова — анализ данных литературы, написание текста рукописи и формулировка выводов; Н.С. Покровский — анализ нормативных документов, написание текста рукописи и формулировка выводов; И.С. Семенова — участие в формулировании выводов; В.А. Меркулов — утверждение окончательной версии рукописи для публикации; Е.В. Мельникова — концепция и дизайн исследования.

Additional information. Figure 1 in English is published on the website of Regulatory Research and Medicine Evaluation.

https://doi.org/10.30895/1991-2919-2024-14-5-533-546-fig1

Authors’ contributions. All the authors confirm that they meet the ICMJE criteria for authorship. The most significant contributions were as follows. Marina A. Vodyakova analysed literature data, drafted the manuscript, and formulated the conclusions. Nikita S. Pokrovsky analysed regulatory documents, drafted the manuscript, and formulated the conclusions. Irina S. Semenova took part in formulating the conclusions. Vadim A. Merkulov approved the final version of the manuscript for publication. Ekaterina V. Melnikova conceptualised and designed the study.

1. Решение Совета Евразийской экономической комиссии от 03.11.2016 № 78 «О Правилах регистрации и экспертизы лекарственных средств для медицинского применения».2. Executive summary of WHO implementation workshop on ‘WHO considerations in developing a regulatory framework for human cells and tissues and for advanced therapy medicinal products’. WHO. May 2024.3. Решение Совета Евразийской экономической комиссии от 03.11.2016 № 78 «О Правилах регистрации и экспертизы лекарственных средств для медицинского применения».4. Executive summary of WHO implementation workshop on ‘WHO considerations in developing a regulatory framework for human cells and tissues and for advanced therapy medicinal products’. WHO. May 2024.Directive 2001/83/EC of the European Parliament and of the Council of 6 November 2001 on the Community code relating to medicinal products for human use.Regulation (EC) No. 726/2004 of the European Parliament and of the Council of 31 March 2004 laying down Community procedures for the authorisation and supervision of medicinal products for human and veterinary use and establishing a European Medicines Agency.Code of Federal Regulations — Title 21 — Part 1271.3 Human cells, tissues, and cellular and tissue-based products.Code of Federal Regulations — Title 21 — Part 1271.10 Human cells, tissues, and cellular and tissue-based products.Regulatory considerations for human cells, tissues, and cellular and tissue-based products: Minimal manipulation and homologous use. Guidance for industry and Food and Drug Administration staff. 2020.Section 351 of the Public Health Service (PHS) Act (42 U.S.C. § 262).5. Executive summary of WHO implementation workshop on ‘WHO considerations in developing a regulatory framework for human cells and tissues and for advanced therapy medicinal products’. WHO. May 2024.6. Regulatory considerations for human cells, tissues, and cellular and tissue-based products: Minimal manipulation and homo¬logous use. Guidance for industry and Food and Drug Administration staff. 2020.7. https://doi.org/10.30895/1991-2919-2024-14-5-533-546-fig18. Решение Совета Евразийской экономической комиссии от 03.11.2016 № 78 «О Правилах регистрации и экспертизы лекарственных средств для медицинского применения».Directive 2001/83/EC of the European Parliament and of the Council of 6 November 2001 on the Community code relating to medicinal products for human use.9. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации, Российской академии наук от 04.06.2015 № 306н/3 «Об утверждении перечня объектов трансплантации».10. Regulatory considerations for human cells, tissues, and cellular and tissue-based products: Minimal manipulation and homologous use. Guidance for industry and Food and Drug Administration staff. 2020.11. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации, Российской академии наук от 04.06.2015 № 306н/3 «Об утверждении перечня объектов трансплантации».12. Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12.01.2024 № 7 «О перечне манипуляций с клетками человека, не относящихся к существенным».13. Executive summary of WHO implementation workshop on ‘WHO considerations in developing a regulatory framework for human cells and tissues and for advanced therapy medicinal products’. WHO. May 2024.14.. ISSCR. Guidelines for Stem Cell Research and Clinical Translation. 2021.15. Scientific recommendation on classification of advanced therapy medicinal products. EMA/534818/2017.16. Там же.17. Там же.